胸痛の原因と検査はどのようなものがある？

胸痛の主な原因

胸痛は、多くの臓器や組織が関与する症状であり、原因によって緊急性や治療法が大きく異なります。胸痛の鑑別は迅速かつ正確に行う必要があり、特に心臓や大動脈由来の痛みは命に関わることがあるため、注意が必要です。胸痛の原因は大きく分けて心臓系、血管系、呼吸器系、消化器系、筋骨格系、神経系、心因性の7つに分類されます。

まず、最も注意すべきは心臓由来の胸痛です。代表的な疾患に狭心症や心筋梗塞があります。狭心症は冠動脈の一時的な血流不足により、胸の中央や左胸部に圧迫感や締め付け感を生じ、運動やストレスで誘発されます。痛みは通常数分以内で収まり、安静や硝酸薬で軽減します。一方、心筋梗塞では冠動脈の完全閉塞によって心筋が壊死し、強い胸痛が持続します。痛みは左肩や背中、顎、時には腕に放散することがあり、冷汗、吐き気、呼吸困難、動悸を伴うことがあります。心筋梗塞は早期治療が生命予後に直結するため、緊急の医療対応が不可欠です。

次に、大動脈や心膜由来の胸痛も重要です。大動脈解離は突然の激しい胸背部痛が特徴で、裂けるような痛みが背中や肩に放散します。急速に進行すると大量出血や臓器虚血を引き起こすため、迅速な診断と手術が必要です。心膜炎では、胸の前部に刺すような痛みが生じ、呼吸や体位変換で増悪することがあります。また、心膜炎に伴う心タンポナーデでは、血圧低下や呼吸困難などの重篤な症状が現れることがあります。

肺や呼吸器系の胸痛も見逃せません。肺血栓塞栓症では、突然の胸痛と呼吸困難、動悸、咳嗽を伴い、重症例ではショック状態に陥ることがあります。気胸は若年者や喫煙者に多く、片側胸部の鋭い痛みと呼吸困難を特徴とし、肺の虚脱の程度によっては緊急処置が必要です。さらに、肺炎や胸膜炎でも胸痛が現れることがあり、発熱や咳、呼吸音の異常を伴うことがあります。

消化器系の胸痛も胸痛の原因として重要です。逆流性食道炎では胸骨の裏側に焼けるような痛みや胸やけが生じます。食後に症状が悪化することが多く、姿勢によっても変化します。食道痙攣では、突発的で強い胸痛が起こり、狭心症と区別が難しい場合があります。さらに、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胆石症、膵炎なども胸部や上腹部に痛みを放散することがあります。特に胆石症や膵炎は右上腹部の痛みが肩や背中に放散し、脂っこい食事後に増悪することが多いです。

筋骨格系や神経由来の胸痛もよく見られます。肋間神経痛や筋肉の炎症、肋軟骨炎は、動作や圧迫で痛みが増すのが特徴で、安静時には比較的軽くなることがあります。また、肩や首の筋緊張からくる痛みも胸部に放散することがあります。これらは心臓や肺由来の痛みと異なり、体動や圧迫で変化することが多いのが特徴です。

さらに、心因性の胸痛も存在します。パニック発作や不安障害では、胸部の圧迫感や動悸、呼吸困難を伴うことがあります。これらは生命に直結する疾患ではないことが多いですが、症状が激しい場合は心臓疾患や肺疾患を除外するため、心電図、血液検査、胸部X線などの精密検査が必要です。

このように胸痛は多岐にわたる原因があり、突然の強い痛み、呼吸困難、発汗、意識障害を伴う場合は緊急性が非常に高いため、即座に医療機関を受診することが重要です。医師は問診で痛みの部位、性質、発症時刻、放散部位、関連症状を詳細に確認し、身体診察、心電図、血液検査、胸部X線、必要に応じてCTや心エコーなどを組み合わせ、生命に関わる疾患を最優先で除外します。その上で、消化器系や筋骨格系、心因性の胸痛などを鑑別し、適切な治療方針を決定します。胸痛は原因が多岐にわたるため、症状の特徴と併せて迅速かつ総合的に評価することが、早期診断と治療において極めて重要です。

胸痛の検査

胸痛は、多くの臓器や組織が関与する症状であり、緊急性の高い疾患を見逃さないためには迅速かつ正確な検査が必要です。胸痛の検査は、症状の部位、性質、発症状況、関連症状に応じて段階的に行われ、心臓、血管、肺、消化器、筋骨格系の異常を総合的に評価します。検査の目的は、まず生命に関わる疾患の除外（心筋梗塞、大動脈解離、肺血栓塞栓症など）を最優先に行い、次に非緊急性の原因（消化器疾患、筋骨格系疾患、心因性など）を評価することです。

まず、問診と身体診察は基本かつ重要なステップです。医師は痛みの発症状況、部位、性質（圧迫感、刺すような痛み、焼けるような痛みなど）、持続時間、増悪・軽減要因、放散部位（肩、背中、顎、腕など）、関連症状（呼吸困難、発汗、吐き気、動悸）を詳細に確認します。身体診察では、心音や呼吸音の聴診、血圧の左右差の確認、末梢循環の評価、胸部や腹部の触診、圧痛点の有無を調べ、筋骨格系や神経性の痛みを鑑別します。

心臓関連の検査としては、まず心電図が行われます。心筋梗塞や狭心症の兆候、心筋虚血、不整脈の有無を確認するため、急性胸痛患者では到着時に即座に実施されます。さらに、心筋障害の有無を評価するため、血液検査で心筋酵素（トロポニンI/T、CK-MB）を測定します。必要に応じて、心臓超音波で心室運動の異常、心タンポナーデ、弁膜疾患の有無を確認します。心臓由来の胸痛が疑われる場合には、冠動脈CTやカテーテル検査が行われることもあります。

血管系の評価も重要です。大動脈解離が疑われる場合、急性発症の裂けるような胸痛や血圧左右差、末梢虚血の所見がある場合には、胸部CTやMRIで大動脈の形態を詳細に確認します。急性の診断が求められるため、CTが第一選択となることが多いです。

呼吸器系の検査では、肺血栓塞栓症、気胸、肺炎、胸膜炎などを評価します。まず胸部X線で肺の虚脱や浸潤影、胸水の有無を確認します。PEが疑われる場合は、造影CTで肺動脈を直接評価し、血栓の有無を判定します。さらに、肺機能や酸素飽和度の測定も行われ、呼吸器系疾患の重症度を把握します。

消化器系の検査も必要です。胸痛の原因が食道や胃、胆嚢、膵臓に由来する場合、上部消化管内視鏡で逆流性食道炎、食道痙攣、胃潰瘍の有無を確認します。胆石症や胆嚢炎、膵炎が疑われる場合は、腹部超音波）で胆石や膵腫大の有無を評価します。必要に応じて腹部CTやMRI、MRCP詳細な評価を行います。

筋骨格系・神経系の評価では、圧痛点や可動域、姿勢変化による痛みの増悪を確認し、肋間神経痛、コストコンドリチス、筋筋膜性痛などを鑑別します。さらに、関連症状や心電図異常がない場合は、心因性の胸痛の可能性も考慮し、心理面の評価を行うことがあります。

その他、必要に応じて血液検査（炎症マーカー、Dダイマー）や尿検査も行われ、感染症や血栓症、腎疾患の評価に役立ちます。胸痛の検査は単独で判断するのではなく、症状、身体所見、画像検査、血液検査を総合して行うことが重要です。特に、急性胸痛では心筋梗塞、大動脈解離、肺血栓塞栓症などの緊急性の高い疾患を迅速に除外することが最優先されます。その後、消化器系や筋骨格系、心因性の原因を順次評価することで、適切な治療方針を決定します。

総じて、胸痛の検査は段階的かつ多角的なアプローチが求められ、迅速な評価によって重篤な疾患の早期発見と治療、生活指導や慢性疾患管理への対応が可能となります。

緊急性のある胸痛

胸痛は原因によって受診すべき診療科が異なりますが、まず緊急性の評価が最優先です。突然の強い胸痛、冷汗、呼吸困難、意識のぼんやり、左肩や背中への放散痛を伴う場合は、心筋梗塞や大動脈解離、肺血栓塞栓症など命に関わる疾患の可能性があるため、救急外来や循環器内科への受診が適切です。救急車を利用することも推奨されます。

循環器内科では、心電図、心エコー、血液検査などで心臓由来の胸痛を評価し、必要に応じて冠動脈造影や薬物治療、カテーテル治療を行います。

慢性的・間欠的な胸痛で心臓疾患の可能性が低い場合は、呼吸器内科、消化器内科、整形外科、心療内科などが適切です。呼吸器内科では肺炎、気胸、肺血栓塞栓症の評価、消化器内科では逆流性食道炎や胃・胆膵疾患の診断、整形外科やリハビリ科では筋骨格系の痛みの評価が行われます。心因性やストレス関連の胸痛では心療内科での対応も有効です。

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