新しい慢性腎不全の薬のケレンディアはどんなもの？説明します。

糖尿病性腎症は、慢性腎臓病（CKD）の主要な原因として知られ、進行すれば透析導入や心血管イベントのリスクを大きく高めます。これまで治療の中心は、ACE阻害薬やARBによる血圧・蛋白尿管理でしたが、それだけでは腎機能低下を十分に抑えられない症例も少なくありませんでした。近年、SGLT2阻害薬の登場により治療は大きく前進しましたが、それでもなお腎障害の進行や心血管リスクが残る患者が存在します。
こうした「残余リスク」に対する新たなアプローチとして登場したのが、非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬であるケレンディア®（一般名：フィネレノン）です。炎症や線維化に関与する受容体を標的とし、腎機能の悪化抑制と心血管イベント低減の両立を目指すこの薬剤は、糖尿病性腎症治療を次のステージへ進める存在として注目されています。

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ケレンディア®の作用機序と特

ミネラルコルチコイド受容体は、アルドステロンを介して血圧調整に関与するだけでなく、腎臓や心臓における炎症や線維化の促進にも深く関与しています。糖尿病や高血圧といった慢性的な負荷がかかる状態では、この受容体が過剰に活性化され、腎障害や心血管障害の進行を助長すると考えられています。
フィネレノンは、このミネラルコルチコイド受容体を選択的に阻害することで、炎症や線維化を抑制し、臓器保護効果を発揮する薬剤です。従来のMRAであるスピロノラクトンやエプレレノンはステロイド構造を持ち、内分泌系への影響や副作用が問題となることがありました。一方、フィネレノンは非ステロイド型であり、受容体への結合特性が異なるため、ホルモン関連副作用が比較的少ないとされています。

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適応と対象患者

ケレンディア®（一般名：フィネレノン）は、2型糖尿病を合併する慢性腎臓病（CKD）患者を対象とした治療薬です。具体的には、ACE阻害薬またはARBによる標準治療が行われているにもかかわらず、腎機能低下やアルブミン尿が残存している症例が主な適応となります。糖尿病性腎症の進行抑制を目的とし、腎臓および心血管系の保護効果が期待される薬剤です。対象となる患者は、eGFRが一定以上保たれており、血清カリウム値が安全域にあることが前提となります。高度な腎機能障害や高カリウム血症を有する患者では使用に注意が必要であり、投与開始前の評価が欠かせません。また、1型糖尿病や非糖尿病性腎疾患を主因とするCKDには適応がありません。
一般内科の外来診療では、糖尿病患者に軽度から中等度の腎機能低下や蛋白尿を認めるケースが多くみられます。SGLT2阻害薬と併用することで、より包括的な腎保護戦略が可能となる一方、全ての患者に一律に使用する薬剤ではない点を理解しておくことが重要です。

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エビデンス：FIDELIO-DKD試験とFIGARO-DKD試験

エビデンス：FIDELIO-DKD試験とFIGARO-DKD試験

ケレンディア®（フィネレノン）の有効性は、2つの大規模国際臨床試験によって示されています。FIDELIO-DKD試験は、2型糖尿病を合併した慢性腎臓病患者を対象とし、腎予後への影響を主要評価項目として検証した試験です。この試験では、ACE阻害薬またはARBによる標準治療を受けている患者にフィネレノンを追加することで、腎不全の発症やeGFRの持続的低下、腎死からなる腎複合エンドポイントのリスクが有意に低下しました。
一方、FIGARO-DKD試験は、より早期段階のCKD患者を含み、心血管イベントを主要評価項目として評価した試験です。フィネレノン投与群では、心血管死、非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中、心不全による入院からなる心血管複合エンドポイントの発生が有意に抑制されました。
これら2試験の結果から、フィネレノンはCKDの進行段階にかかわらず、腎臓と心血管の双方を保護する薬剤であることが示され、糖尿病性腎症治療における重要なエビデンスとして位置づけられています。

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用法・用量と実臨床での使い方

ケレンディア®（一般名：フィネレノン）は1日1回経口投与の薬剤であり、投与開始時の用量は腎機能に応じて設定されます。一般的にはeGFRが十分に保たれている患者では高用量から開始し、腎機能が低下している場合には低用量から慎重に導入します。投与前には必ず血清カリウム値とeGFRの確認が必要であり、基準値を超える高カリウム血症がある場合は開始を見合わせます。
実臨床では、ACE阻害薬やARB、SGLT2阻害薬による治療を行った上で、腎保護効果をさらに高めたい症例に追加されることが多い薬剤です。投与開始後は、数週間以内に血液検査を行い、カリウム値の上昇がないかを確認します。特に高齢者や腎機能低下例では慎重なフォローが求められます。一方で、1日1回投与で服薬管理がしやすく、長期治療に適した薬剤といえます。

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副作用と安全性

ケレンディア®（一般名：フィネレノン）は、従来のミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）と比較して安全性に配慮された薬剤ですが、いくつか注意すべき副作用があります。最も重要なのは高カリウム血症です。フィネレノンはアルドステロン作用を抑制するため、血清カリウム値が上昇する可能性があります。特に腎機能が低下している患者や、ACE阻害薬・ARBを併用している場合には、慎重な経過観察が必要です。
一方で、従来のステロイド型MRAで問題となる女性化乳房、性機能障害、月経異常といったホルモン関連副作用は少ないとされています。また、重篤な腎機能悪化や低血圧が問題となるケースも比較的少なく、適切な用量設定とモニタリングを行えば安全に使用できる薬剤です。
実臨床では、投与開始前および開始後の定期的な血液検査が安全使用の鍵となります。副作用を過度に恐れるのではなく、リスクを理解した上で適切に管理することで、ケレンディア®の腎・心血管保護効果を最大限に引き出すことが重要です。

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既存治療との位置づけ

糖尿病性腎症および2型糖尿病を合併した慢性腎臓病（CKD）の治療は、これまで血糖管理と血圧管理を中心に進められてきました。特にACE阻害薬やARBによるレニン・アンジオテンシン系（RAS）阻害は、蛋白尿抑制と腎機能保護の基本治療として長年用いられています。近年、この治療戦略に大きな変化をもたらしたのがSGLT2阻害薬です。血糖低下作用に加え、腎糸球体内圧の低下や腎保護効果が示され、CKD治療の中核を担う薬剤となりました。しかし、SGLT2阻害薬を使用してもなお腎機能低下や心血管イベントが進行する症例は少なくなく、治療の「残余リスク」が課題として残っています。
ケレンディア®（フィネレノン）は、この残余リスクに対して炎症や線維化を抑制する新たな作用機序で介入する薬剤です。RAS阻害薬やSGLT2阻害薬とは作用点が異なるため、併用による相加的な腎・心血管保護効果が期待されます。単剤で既存治療に取って代わる薬ではなく、包括的な腎保護戦略の一部として追加される位置づけにある点が重要です。
このように、ケレンディア®は従来治療を補完し、糖尿病性腎症治療を次の段階へ進める役割を担う薬剤といえるでしょう。

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一般内科医が知っておくポイント

ケレンディア®（一般名：フィネレノン）は、2型糖尿病を合併した慢性腎臓病（CKD）患者に対する腎・心血管保護を目的とした治療薬であり、今後使用機会が増えていくことが予想されます。一般内科医がまず押さえておくべき点は、この薬剤が「血糖降下薬」や「単なる降圧薬」ではないという位置づけです。腎機能低下やアルブミン尿を認める糖尿病患者に対し、病態そのものに介入する薬剤である点を理解することが重要です。
実臨床では、ACE阻害薬やARB、SGLT2阻害薬が導入されていても腎障害が進行している症例が対象となります。直接処方する機会が少ない場合でも、ケレンディア®使用中の患者を診察する可能性は高く、高カリウム血症のリスク管理や定期的な血液検査の重要性を理解しておく必要があります。
また、CKD患者では多剤併用となりやすいため、脱水や感染症など急性の体調変化時には一時的な休薬判断が必要となる場面もあります。腎臓専門医や糖尿病専門医との連携を意識しながら、長期的な腎機能維持を目指す視点を持つことが、一般内科医に求められる役割といえるでしょう。

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まとめ

ケレンディア®（フィネレノン）は、2型糖尿病を合併した慢性腎臓病（CKD）患者に対して、腎機能低下と心血管イベントの双方を抑制することを目的に開発された新しい治療薬です。従来のACE阻害薬やARB、SGLT2阻害薬による治療に加え、炎症や線維化という病態に直接介入する点が大きな特徴といえます。大規模臨床試験によりエビデンスが確立されており、適切な患者選択と定期的なモニタリングを行うことで、安全に使用できる薬剤と位置づけられています。一方で、高カリウム血症といった特有のリスクもあるため、漫然と使用するのではなく、治療目的を明確にした上での導入が重要です。
糖尿病性腎症治療は「進行を止められない病気」から「進行を遅らせ、合併症を防ぐ治療」へと変化しています。ケレンディア®は、その流れを象徴する薬剤の一つであり、一般内科医にとっても理解しておくべき重要な治療選択肢といえるでしょう。

監修　医師：今野正裕

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